М. Ю. Денисов, доктор медицинских наук, профессор (Новосибирск)

Нарушения функционального состояния толстой кишки или запор - довольное распространенное заболевание в детском возрасте. В медицинской литературе в по-следние годы получил название «Синдром раздраженного кишечника». Он встречается у детей самого разного возраста, но особенно часто у младших школьников и ребят, посещающих детские дошкольные учреждения. В большинстве случаев это страдание не всегда приносит болезненные ощущения ребенку, посему этой патологии уделяется явно недостаточное внимание. Родители довольно поздно узнают о этом страдании у ребенка, тем более, если ребенок стеснительный, скрытный.

Лечение запоров длительная, напряженная и не всегда благодарная задача, только чисто медицинский подход к этой проблеме не решает большинства проблем. Дети с хроническими запорами становятся вялыми, раздражительными, пугливыми, быстро снижается успеваемость в школе. Многие дети из страха болезненных ощуще-ний при акте дефекации замыкаются, самостоятельно подавляют естественные позывы тем самым усугубляя течение заболевания, образуется так называемый «порочный круг». Таким образом, хронические функциональные запоры у детей, посещающих детские дошкольные учреждения и школу, приобретают социальную значимость; по-этому педиатры практически всегда надеются на помощь и поддержку в реабилитации детей именно родителей. Только родительский уход и доброжелательная обстановка помогают получить стойкие результаты.

Запорами называется ненормальная работа толстой кишки, которая проявляется редкими дефекациями у ребенка (реже одного раза в два дня) или их полным отсутст-вием в течение длительного времени (что весьма часто встречается), затрудненным и болезненным актом дефекации, малым количеством стула (сухого и твердого характе-ра), отсутствием физиологического чувства полного опорожнения кишечника.

Толстая кишка человека является местом формирования каловых масс, она име-ет приблизительно П–образную форму. Длина всей толстой кишки у ребенка старше 3 лет составляет в среднем 1–1,5 метра. Каловые массы формируются из непереваренных и неосвоенных остатков пищевых масс. Это происходит путем частичного их обезво-живания и различных видов перистальтических движений кишки, формирующих и продвигающих каловые массы к выходу. Значительная часть каловых масс составляет огромное количество микробных тел. По данным микробиологов, в 1 грамме кала здо-рового человека обнаруживается от 30 до 40 миллиардов микроорганизмов.

Причины запоров многообразны. Мы, педиатры считаем, что запоры прежде всего связаны с нерациональным питанием или так называемым алиментарным факто-ром. Причиной хронических запоров является дефицит в рационе питания грубоволок-нистой растительной клетчатки как одного из главных стимуляторов кишечной пери-стальтики (овощи, фрукты, грубые сорта хлеба, серые сорта круп и др.), а также упот-ребление в пищу высококалорийной, рафинированной пищи. В результате подобного питания в толстой кишке образуется малое количество обезвоженных фекальных масс, нарушается их продвижение по кишечнику. Было замечено, что дефицит воды в кало-вых массах приводит к значительной задержке продвижения кала по кишечнику. Это особенно отчетливо проявляется в зимне-весеннее время года, когда заметно сокраща-ется потребление в пищу как свежих, так и заготовленных овощей и фруктов.

Вторым важным моментом формирования функциональных запоров считается малоподвижный образ жизни, исключающий полноценные нагрузки на мышцы перед-ней брюшной стенки, а последние играют важную роль в потенцировании кишечных движений. Предрасполагающими факторами к возникновению хронических запоров у детей являются также врожденные аномалии толстой кишки такие, как долихосигма (удлинение сигмовидного отдела толстой кишки) и долихоколон (удлинение всей киш-ки). К появлению запоров могут привести кишечные паразиты (аскариды, власоглав, бычий или свиной цепень). Простейшие микроорганизмы (лямблии) редко вызывают задержку стула в детском возрасте.

В регулировании двигательной функции толстой кишки важную роль играет состояние нервной системы ребенка. Различные стрессовые ситуации, психические, эмоциональные и физические перегрузки, неблагоприятные семейные и школьные от-ношения между детьми и взрослыми отрицательно влияют на общее состояние нервной системы ребенка, что в свою очередь приводит к расстройствам двигательной функции толстой кишки. Устранение стрессовых ситуаций, нормализация психологической об-становки в семье и в школе, а в некоторых случаях и помощь психоневролога оказывает благоприятное влияние на течение заболевания.

Длительная задержка каловых масс ребенка приводит к всасыванию продуктов гниения и брожения из кишечника в кровь, что оказывает отрицательное воздействие на весь организм ребенка (токсический эффект). Дети жалуются на головные боли, повышенную утомляемость, снижается аппетит, нарушается сон. Дети становятся раз-дражительными, плаксивыми и порой «неуправляемыми». При отсутствии стула в те-чение нескольких дней у него могут появиться резкие боли в животе, рвота, повышение температуры тела.

Очень часто плотные каловые массы, подолгу скапливаясь в конечном отделе толстой кишки, при попытке опорожнения растягивают задний проход. Это может привести к образованию трещин. Трещины всегда сопровождаются острой болью в заднем проходе во время опорожнения и после него. Ребенок боится этих болевых ощущений и старается избежать попыток опорожнить кишечник, что ведет к еще боль-шему уплотнению кала. В запущенных случаях, при длительном отсутствии стула в результате возрастающего внутрикишечного давления может появиться такое неприят-ное состояние как каломазание, то есть самопроизвольное подтекание каловых масс через задний проход. Последствия данного состояния ясны. Ребенок становится объек-том шуток, а в ряде случаев и более агрессивных действий со стороны сверстников. Психическое состояние больного находится на грани краха, дети отказываются ходить в детский сад или школу, чувство страха превышает все разумные рамки.

Хронический запор у ребенка может появиться и тогда, когда у ребенка теряется привычка к опорожнению кишечника в одно и то же время (обычно в утренние часы). Тут часто виноваты родители, которые мало обращают внимания на жизнь своего ре-бенка, не приучают с раннего детства к дефекации в определенное время. Нами замече-но, что некоторые педагоги в детском саду или школе по странным, порой неописуе-мым причинам, не позволяют маленьким детям выходить во время занятий в туалет. Такое неграмотное поведение учителя приводит к тому, что дети сознательно подавля-ют позыв на дефекацию во время занятий в школе. Этот вредный рефлекс достаточно легко закрепляется и вызывает хронический запор. Подобному явлению способствуют непривычная для ребенка окружающая обстановка, впервые начавшего посещать дет-ский сад или школу: общественный туалет с присутствием большого количества посто-ронних людей разного возраста. Особенно это неблагоприятно сказывается на застен-чивых, стеснительных детях, особенно мальчиках, воспитанных в строжайших пури-танских принципах. Мы наблюдали ребенка 7 лет с жесточайшим запором, связанным с тем, что ребенок, начав посещать в школу, сдерживал акт дефекации из-за того, что кабинки в школьном туалете отсутствовали и дети могли наблюдать друг за другом.

Что следует предпринять родителям, если у ребенка появился хронический запор?
Главное - не заниматься самолечением, а сразу же обратиться за консультацией к специалисту гастроэнтерологу. Детям обязательно следует провести необходимое обследование.

ОРГАНИЗАЦИЯ РАЦИОНАЛЬНОГО ПИТАНИЯ - ОСНОВА ИЗЛЕЧЕНИЯ

Родители в большинстве случаев считают пищевые рекомендации малозначимыми, требуя назначения новейших препаратов, способных ликвидировать запор в течение нескольких дней. Следует сказать сразу - таких препаратов не существует! Так как расстройство двигательной функции толстой кишки в подавляющем большин-стве случаев связаны именно с нарушениями питания в семье, поэтому организация пищеварительного рациона наиглавнейшая задача лечения.

Коренным образом следует изменить рацион питания ребенка таким образом, чтобы в нем было больше овощей, содержащих грубую растительную клетчатку и пектины, т.е. компоненты, стимулирующие моторику кишки. Это морковь, свекла, цветная и брюссельская капуста, тыква, кабачки, патиссоны, сливы, бахчевые культуры. В огурцах, помидорах, яблоках клетчатки недостаточно. Овощи и фрукты должны со-ставлять не менее 50-60 % ежедневного рациона и употребляться в любом виде (све-жем или после термической обработки). Во время обеда больным детям овощи следует предлагать в виде салатов, винегретов, пюре, заправляя их для повышения вкусовых качеств растительным маслом, легким майонезом. Жирные сорта майонеза и сметану лучше не использовать, так как жиры тормозят работу кишечника. Сметану можно добавлять в овощной или крупяной суп.

Особое значение педиатры придают систематическому приему пшеничных отрубей. Это ценное природное средство, получаемое при перемалывании зерна и обладающее целым рядом полезных свойств:

    * отруби являются одним из мощных стимуляторов кишечной перистальтики;
    * в отрубях содержится значительное количество витаминов группы В, оказывающих благоприятное воздействие на все органы и системы человеческого организма, а особенно центральную нервную систему;
    * отруби способствуют выведению из организма токсинов, аллергенов, их применение целесообразно в комплексном лечении многочисленных аллергических заболеваний;
    * отруби выводят из организма избыток холестерина и тем самым способствуют предупреждению атеросклероза;

Пшеничные отруби могут применяться в любом виде. Чаще мы рекомендуем использовать пшеничные отруби таким образом. Приобретенный продукт (обычно продается на мелькомбинатах и в аптеках) разложите тонким слоем (1–1,5 см) на металлическом поддоне и прокалите в духовом шкафу при температуре 100-150 С в течение 10-15 минут. После остывания отруби переложите в герметично закупоренную банку, так как продукт гигроскопичен. Три - пять столовых ложек отрубей, т.е. то количество которое потребуется на день, залейте 1/2 стакана крутого кипятка и выдержите 15–20 минут. При этом образуется густоватая светло–серая или светло–коричневая масса. На вкус отруби совершенно безвкусный продукт и дети в большинстве случаев решительно отказываются от приема их в натуральном виде. Для улучшения вкусовых качеств отрубей разовую дозу отрубей (обычно начиная с 1 чайн. л. 3 раза в день, постепенно доводя до 3–10 стол. л. в сутки в зависимости от степени задержки стула) добавьте к 1/2 стакана фруктового или овощного сока, в стакан с кисломолочным продуктом, в кашу, суп, гарнир. Длительность приема отрубей не ограничена и может исчисляться годами без всякого вреда для организма.

Ежедневно в питании должны быть кисломолочные продукты (простокваша, ряженка, варенец, одно- или двухдневный кефир и др.), продукты лучше употреблять утром натощак и на ночь. Кисломолочные продукты могут быть обогащены бифидум-флорой.

Для нормализации дисбактериоза кишечника, который обязательно возникает при запорах, используются пробиотики, которые не нарушают моторику кишки, например «биовестин» и «биовестин-лакто».

«Биовестин» (жидкий концентрат бифидобактерий) является продуктом высокотехнологичного наукоемкого производства и представляет собой экологически чистую молочную эмульсию бежевого цвета. Терапевтический эффект препарата опреде-ляют содержащиеся в нем в живой активной форме бифидобактерий (Bifidobacterium adolescentis MC-42).

Способ применения. Перед применением флакон тщательно встряхнуть, при этом возможно вспенивание препарата. Биовестин обычно принимают через рот за 20-30 минут до еды, разбавляя или запивая указанные ниже дозы препарата небольшим количеством молока или воды (с температурой не выше 37-40°С).

Дети до года — от 1 капли до 1 мл в день.
Дети старше 1 года — от 1 до 3 мл, один — два раза в день.
Взрослым — от 1 до 3 мл, два — три раза в день.
Рекомендуемая длительность приема «биовестина» — 2-3 недели, при необходимости — до 2 месяцев.
Противопоказания: непереносимость молочного белка.
«Биовестин-лакто» — комплексный препарат. Содержит в своем составе бифидо- и лактобактерии, представители нормальной микрофлоры человека.

Известно, что в кишечнике человека в зависимости от возраста, характера пи-тания и других причин встречаются различные виды бифидобактерий. Увеличить эф-фективность заселения кишечника бифидо-бактериями можно путем введения в состав препарата нескольких видов бифидобактерий.

Поэтому «биовестин-лакто» содержит 2 штамма бифидобактерий: фармакопейный В. bifidum 791, характерный для детей первого года жизни, находящихся на грудном вскармливании, и B. adolescentis MC-42, обладающий высокой антагонистиче-ской активностью в отношении условно-патогенных и патогенных микроорганизмов и устойчивостью к терапевтическим дозам наиболее распространенных антибиотиков.

В состав «биовестина-лакто» кроме бифидобактерий входят и лактобактерии. При этом используется фармакопейный штамм, известный своими позитивными свой-ствами при лечении дисбиозов человека — L. plantarum 8 РАЗ.

Способ применения. «Биовестин-лакто» рекомендуется принимать за 20 мин. до еды, запивая теплым молоком или водой. В целях сохранения биологической актив-ности не следует нагревать продукт выше 40°С.
Дети до года — от 1 капли до 1 мл в день.
Дети старше 1 года — от 1 до 3 мл один — два раза в день.
Взрослым — от 1 до 3 мл, два — три раза в день.

Продукт отбирают из флакона стерильным шприцем, прокалывая резиновую пробку иглой. Вскрытый флакон хранить в холодильнике для детей до года не более суток, для детей старше года и взрослых не более 3 суток.

Рекомендуемая длительность приема биологически активной добавки к пище — 2-3 недели.

Особенности приготовления блюд и питание. Первые блюда в рационе питания обязательны, супы преимущественно овощные или из серых круп (греча). Мясо лучше употреблять сваренным куском. Хлеб серых и черных сортов, с отрубями, вчерашней выпечки. Свежие булочки и пирожные противопоказаны.

При наличии запоров нужно исключить продукты, повышающие газообразова-ние в кишечнике: цельное молоко, сладкие блюда, бобовые.

Для нормальной работы всей мускулатуры и кишечной, в частности, необходи-мо употреблять продукты, содержащие калий. Это печёный картофель, сухофрукты, курага, чернослив, инжир, компот из них. Родители могут поступать следующим обра-зом: 10–20 ягод чернослива или кураги (или все вместе) накануне вечером залить ки-пятком, утром порцию разделить на 3 части и дать ребенку в школу, где он с удоволь-ствием съест эти ягоды. А вечером дома ребенок выпьет полученный настой от ягод.

В качестве десерта мы рекомендуем давать детям с хроническим запором смесь хорошо промытых, распаренных кипятком и хорошо «разошедшихся» сухофруктов:

    * чернослив – 1 весовая часть;
    * инжир – 1 весовая часть;
    * курага – 1 весовая часть;
    * грецкие орехи (сердцевина) – 1 весовая часть;

Продукты смешиваются в равных количествах, нарезают мелко ножом из нержавеющей стали, добавляется 1–1,5 весовой части меда, вся смесь вновь перемешива-ется, раскладывается в банку и стерилизуется при 80 С 15 минут. Доза обычно состав-ляет 1–2 чайн.л. 3 раза в день после приема пищи. Следует помнить, что такая смесь может вызвать аллергические реакции у детей с предрасположенностью к подобным реакциям.

Важно, чтобы в течение суток ребенок употреблял большее количество жидкости: не менее 4-5 стаканов в день в виде чая, компотов, бульона, соков, воды и т.д., а также прием прохладных напитков утром натощак (100 – 200 мл). Газированные на-питки исключаются.

РЕЖИМ ДНЯ

Несмотря на значительную роль диеты, она может не дать эффекта, если у ребенка не выработана привычка опорожнять кишечник в определенное время, лучше утром (6-9 часов). Такую привычку следует вырабатывать и закреплять. Для этого сразу после подъема утром ребенок натощак выпивает 1/2 - 1 стакан холодной воды или овощного сока сока, если позыв на стул есть, то больной максимально опорожняет ки-шечник. Если позыва на дефекацию нет, следует вначале прибегнуть к физической за-рядке, завтраку и через некоторое время направиться в туалет. Поза принимается на корточках, с поджатыми к животу ногами. Акту дефекации помогает самомассаж жи-вота руками, ритмичное втягивание заднего прохода, надавливание между копчиком и анусом.

Ребенку должны быть созданы соответствующие условия. Если ребенок малень-кий, то его лучше высаживать не на унитаз, а на горшок (предварительно чисто вымы-тый и согретый несколько выше температуры тела). Восстановление акта дефекации – длительная задача и должна проводиться родителями и взрослыми, контактирующими непосредственно с ребенком, упорно, без эмоциональных всплесков.

ФИЗИЧЕСКАЯ НАГРУЗКА

При хронических запорах необходима ежедневная дозированная физическая нагрузка – прогулки пешком, утренняя гимнастика, подвижные игры, катание на лы-жах, коньках, плавание. Во время занятий в школе, на уроках непременно следует про-водить физкультурные паузы. Большинство упражнений должно быть направлено на стимулирование мышц передней брюшной стенки, например, комплекс который мы предлагаем.

Свободное проветривание комнаты. Ходьба на месте	30 сек
И.п.(исходное положение): сидя на стуле, руки к плечам. Поднять руки вверх, наклонить туловище назад – вдох. Руки к плечам, туловище слегка наклонить вперед – выдох	2 – 8 раз
И.п.: сидя на стуле. Разведение рук в стороны – вдох. Поднять правую ногу, согнутую в колене, прижать к животу – выдох. Тоже с левой ногой	2 – 8 раз
И.п.: сидя на стуле. Поочередное подтягивание вверх и отведение в сторону прямой ноги	2 – 8 раз
И.п.: стоя. Глубокое дыхание	2 – 4 раза
И.п.: сидя на стуле, упор руками сзади, ноги согнуты. Разведение ног в стороны	4 – 8 раз
И.п.: стоя, руки в стороны. Отведение ноги вперед, в сторону, назад, по-очередно то правой, то левой	2 – 8 раз
И.п.: стоя, руки на поясе. Полуприседание с отведенными назад руками	2 – 6 раз

Для маленьких детей физические упражнения должны быть в виде игры. На-пример, мы рекомендуем такое упражнение. Рассыпьте на полу 20-30 штук мелких иг-рушек и попросите ребенка собрать все игрушки, нагнувшись за каждой из положения стоя. Такое «упражнение» следует повторять в течение дня 2-3 раза.

Кроме описанных процедур, врач выпишет ребенку некоторые лекарственные средства. Принимать их следует строго в том объеме, который рекомендует специалист. Не занимайтесь самолечением и не пользуйтесь слабительными средствами. Только правильное и последовательное выполнение наших рекомендаций поможет избавиться детям от хронических заболеваний, они будут радовать Вас веселым смехом, отличны-ми успехами в школе, прекрасным аппетитом и отменным здоровьем.

Принимайте пробиотики «биовестины» и оставайтесь здоровы!