Осложнения прививок

Побочные реакции при проведении плановых прививок в настоящее время достаточно редки. Различают общие и местные осложнения.

    * К местным осложнениям относят реакции в месте введения вакцины — покраснение, нагноение, лимфаденит;
    * Общие осложнения: аллергические реакции, повышение температуры тела, появление симптомов инфекционного заболевания.

Наиболее частые причины осложнений:

    * Несоблюдение противопоказаний;
    * Нарушение правил и техники проведения прививок;
    * Плохое качество вакцины;
    * Нарушение условий транспортировки и хранения вакцины;
    * Индивидуальные реакции, обусловленные вакциной.

Осложнения, связанные с несоблюдением противопоказаний. Это самые серьёзные осложнения, т.к. они могут угрожать жизни ребенка. Например, при врождённом иммунодефиците, ребёнок может погибнуть от последствий введения живых вакцин (против кори, краснухи и др.).

Осложнения, связанные с нарушением правил и техники проведения прививок. Эти осложнения возникают в тех случаях, когда была введена слишком большая доза вакцины или препарат был введён неправильным способом (например, подкожно, а не внутрикожно). Чаще всего при этом возникает нагноение в месте введения вакцины. В случае далеко зашедшего процесса может возникнуть воспаление лимфоузлов (лимфаденит). При введении большой дозы препарата могут возникать аллергические реакции.

Осложнения, связанные с плохим качеством вакцины. Такого рода осложнения могут быть заподозрены, если у детей, привитых одной серией вакцины возникают однотипные осложнения. За последние 25 лет ни одна вакцина отечественного производства не была заподозрена в ненадлежащей безопасности.

Осложнения, связанные с нарушением условий транспортировки и хранения. Нарушение температурного режима при транспортировке и хранении некоторых вакцин сопровождается снижением их эффективности, изменению свойств вакцины, что может привести к серьёзным аллергическим реакциям, вплоть до анафилактического шока.

Осложнения, связанные с индивидуальной повышенной чувствительностью к вакцине. Данная группа осложнений представляет наибольшую опасность, поскольку прогнозировать их возможное развитие у конкретного ребенка в большинстве случаев невозможно. Чаще проявляются в виде аллергических и неврологических реакций.

В зависимости от вида вакцины осложнения такого рода могут быть обусловлены:

    * токсическим действием самого препарата (инактивированные вакцины);
    * инфекционным процессом, возникшим после введения вакцины (живые вакцины);
    * развитием извращенной чувствительности к препарату (сенсибилизацией).

Лечение осложнений

В случае развития осложнений после прививки необходимо срочно обратиться к врачу, который назначит лечение (жаропонижающие средства, противоаллергические препараты, антибиотики, местное лечение и др.).

В последние годы, несмотря на резко увеличившийся охват прививками, в Москве ежегодно регистрируются единичные осложнения. В соответствии с постановлением Правительства РФ от 27.12.2000 г. №1013 всем гражданам при возникновении поствакцинальных осложнений выплачивается компенсация.

Что такое реакция Манту

Реакция Манту - это основной метод профилактического обследования детей на туберкулез, иммунологический тест, который показывает, есть ли в организме туберкулезная инфекция.

Реакция Манту – это реакция организма на введение туберкулина. В месте введения препарата в кожу возникает специфическое воспаление, вызванное инфильтрацией лимфоцитами – специфическими клетками крови, ответственными за клеточный иммунитет (в отличие от антительного иммунного ответа, при котором основную роль играют белки-антитела). Фрагменты микобактерий как бы притягивают к себе лимфоциты из пролегающих поблизости кровеносных сосудов кожи. Но в игру вступают не все лимфоциты, а только те, что уже полностью или частично «знакомы» с палочкой Коха. Если организм уже имел шанс «познакомится» с настоящей микобактерией туберкулеза, то таких лимфоцитов будет больше, воспаление интенсивнее, а реакция будет «положительной» (есть инфицирование палочкой Коха). Естественно, положительная реакция означает, что воспаление превышает таковое, вызываемое самим уколом и некий диагностический порог. Измеряя линейкой диаметр папулы (воспалительной «бляшки» или «пуговки») можно оценить напряженность иммунитета к туберкулезной палочке.

Строго говоря, реакция организма на туберкулин является одной из разновидностей аллергии (ибо туберкулин сам по себе не является полноценным антигеном, но скорее аллергеном).

Так ли безвредна туберкулиновая проба?

Несмотря на давний срок применения туберкулина с диагностической целью, сущность и механизм его действия остается спорным. До конца до сих пор неизвестен в точности механизм взаимодействия туберкулина с иммунной системой. Туберкулин не является подлинным токсином, его нельзя назвать и антигеном, так как после его введения в организме не образуются специфические антитела. Большинство исследователей видят в нем неполный антиген. Он способен вызывать ответную реакцию только у людей, предварительно сенсибилизированных микобактериями туберкулеза или вакциной БЦЖ. У этих пациентов на месте внутрикожного введения туберкулина развивается специфическая реакция замедленного типа в виде инфильтрата. Туберкулин не вызывает образования иммунитета. Но эта точка зрения не объясняет усиления, как при вакцинации, реакции при частой постановки пробы – т.н. «бустерный эффект» пробы Манту.

Скорее всего, туберкулин можно охарактеризовать как разнородную смесь из органических веществ разной степени сложности, полученных из микобактерий. Туберкулин не несет в себе туберкулезную палочку, как может показаться из названия. Он содержит только продукты ее жизнедеятельности.

Современный препарат туберкулина, помимо самого туберкулина, содержит соли фосфатного буферного раствора, натрия хлорид, стабилизатор Твин-80, и фенол в качестве консерванта. В основном препарат избавлен от балластных примесей, однако он может содержать их в следовых количествах, что может влиять на результат реакции.

Первая Манту ставится в год

Ежегодному обследованию с помощью внутрикожной пробы Манту подлежат практически здоровые дети и подростки, начиная с 12-месячного возраста, независимо от результатов предыдущей пробы.

И тут начинаются противоречия. Доказано, что постановка пробы не имеет смысла у детей младше 12 месяцев, ибо результат пробы будет недостоверным или неточным, в связи с возрастными особенностями развития иммунной системы – реакция может быть ложноотрицательной. Дети младше 6 месяцев неспособны адекватно отвечать на пробу Манту. Но при этом существует следующая практика: детям, не привитым в период новорожденности, проба Манту ставится 2 раза в год, начиная с 6-месячного возраста, до проведения ребенку прививки вакциной БЦЖ.

Уход за «пуговкой»

После введения туберкулина образуется специфическое выбухание верхнего слоя кожи более известное как «пуговка».

Неправильное обращение с местом постановки пробы может повлиять на результат реакции, а это не нужно ни пациенту, ни врачу. До момента оценки результатов не надо мазать пуговку зеленкой, перекисью. Очень важно не допускать контакта места пробы с водой и другими жидкостями. Не нужно заклеивать ранку лейкопластырем – под ним кожа может потеть. Не допускайте того, чтобы ребенок расчесывал место введения туберкулина. После оценки результатов, если образовался гнойничок или язвочка, ее можно обрабатывать как любую другую ранку, с применением всех традиционных средств.

Что может повлиять на реакцию Манту?

Реакция организма на туберкулин является одной из разновидностей аллергии. Именно поэтому имеющиеся аллергические заболевания могут влиять на результат пробы Манту - это и пищевая или медикаментозная аллергия, и аллергический дерматит. На результат реакции могут влиять недавно перенесенные инфекции, хроническая патология, иммунитет к нетуберкулезным микобактериям, возраст. Не последнюю роль играют и другие сопутствующие факторы: индивидуальные характеристики чувствительности кожи, фаза менструального цикла у девушек, сбалансированность питания ребенка. Даже глисты способствуют положительной реакции Манту. Воздействие на результаты пробы оказывают неблагоприятные экологические факторы: повышенный радиационный фон, вредные выбросы химических производств.

На результаты туберкулинодиагностики также могут влиять различные нарушения в методике ее проведения: транспортировке и хранении туберкулина, при применении нестандартного и некачественного инструментария, при погрешностях в технике постановки и чтения реакций Манту.

Также в Инструкции указывается на возможную индивидуальную непереносимость туберкулина, при которой, по логике, реакция Манту просто противопоказана  (именно это я и пытаюсь доказать медикам в отношении своего ребенка – на вводимый туберкулин поднимается высокая температура, наблюдается общая вялость, плохое самочувствие, расстройство желудочно-кишечного тракта).

С учетом вышеперечисленных факторов, в изолированном виде, сама по себе положительная реакция Манту не является 100% доказательством инфицирования туберкулезом.

Противопоказания к проведению пробы Манту:

    * кожные заболевания
    * острые и хронические инфекционные и соматические заболевания в стадии обострения (проба Манту ставится через 1 месяц после исчезновения всех клинических симптомов или сразу после снятия карантина)
    * аллергические состояния
    * эпилепсия.

Не допускается проведение пробы в тех коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям - проба Манту ставится через 1 месяц после исчезновения всех клинических симптомов или сразу после снятия карантина.

Ввиду того, что вырабатываемый в результате прививок иммунитет может повлиять на результат пробы Манту, ее постановка не должны проводиться в один день с какими бы то ни было прививками. В противном случае увеличивается риск ложноположительных реакций. В случаях, если по тем или иным причинам пробу Манту производят не до, а после проведения различных профилактических прививок, туберкулинодиагностика должна осуществляться не ранее чем через 1 месяц после прививки.

Оценка результатов

После введения туберкулина, на 2-3 день образуется специфическое уплотнение кожи. На вид это возвышающийся над кожей, немного покрасневший округлый участок кожи, от обычного покраснения на ощупь отличающийся незначительным уплотнением. Чем больше в организме знающих о туберкулезной палочке иммунных клеток, тем больше будет размер уплотнения.

Результат пробы Манту оценивают через 72 часа. Начинают с внешнего осмотра места введения туберкулина. При этом можно установить отсутствие реакции, гиперемию или инфильтрат. Необходимо уметь отличать инфильтрат от гиперемии. Для этого пальпаторно определяют толщину складки кожи над здоровым участком, затем - на месте введения туберкулина. При инфильтрате кожная складка утолщена по сравнению со здоровым участком, при гиперемии одинаковая. Затем прозрачной бесцветной миллиметровой линейкой измеряют и регистрируют поперечный (по отношению к оси руки) размер инфильтрата. Не допускается применять для измерения термометр и другие «подручные материалы» вроде миллиметровой бумаги и самодельных линеек из рентгеновской пленки. Внимательно проследите, чтобы в отношении вашего ребенка не было допущено халатного отношения, и оценка результатов пробы проводилась специалистом в хорошо освещенном помещении, строго прозрачной линейкой!

Измеряется только размер уплотнения. Покраснение вокруг уплотнения не является признаком иммунитета к туберкулезу или инфицированности, однако оно регистрируется, когда нет папулы.

Реакция считается:

    * отрицательной - при полном отсутствии уплотнения или при наличии только уколочной реакции (0-1 мм);
    * сомнительной - при “пуговке” размером 2-4 мм и при покраснении любого размера без уплотнения;
    * положительной - при наличии выраженного уплотнения диаметром 5 мм и более. Слабо положительными считаются реакции с размером “пуговки” 5-9 мм в диаметре; средней интенсивности - 10-14 мм; выраженными - 15-16 мм;
    * очень сильно выраженной у детей и подростков считается реакция с диаметром уплотнения 17 мм и более.

Когда необходимо обратиться к фтизиатру?

Сама по себе положительная реакция Манту не является 100-процентным доказательством наличия туберкулеза. Однако есть моменты, которые свидетельствуют об опасности:

    * чувствительность к туберкулину из года в год увеличивается по нарастающей;
    * резкий “скачок”, при котором уплотнение увеличивается на 6 мм и более (например, в прошлом году “пуговка” была размером 10 мм, а в этом - 16);
    * недавнее пребывание в регионе с повышенной циркуляцией туберкулеза;
    * даже временный контакт с больным открытой формой туберкулеза;
    * наличие в семье родственников, болевших или инфицированных туберкулезом.

В таких случаях ребенка направляют на консультацию к детскому фтизиатру.

Реакция считается отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (гиперемии) или при наличии уколочной реакции (0-1 мм); сомнительной - при инфильтрате (папула) размером 2-4 мм при только гиперемии любого размера без инфильтрата; положительной - при наличии выраженного инфильтрата (папула) диаметром 5 мм и более. Слабо положительными считаются реакции с размером инфильтрата 5-9 мм в диаметре; средней интенсивности - 10-14 мм; выраженными - 15-16 мм. Гиперергическими у детей и подростков считаются реакции с диаметром инфильтрата 17 мм и более, у взрослых - 21 мм и более, а также везикулонекротические реакции, независимо от размера инфильтрата, лимфангоит, дочерние отсевы, регионарный лимфаденит.

Если у вашего ребенка положительная проба Манту

В условиях обязательной вакцинации и ревакцинации БЦЖ положительные реакции на пробу Манту могут быть следствием как инфекционной, так и послевакцинальной аллергии. Поэтому прежде чем приступить к решению вопроса о характере аллергии, необходимо установить наличие и размер кожного рубца на месте введения вакцины БЦЖ; сроки, прошедшие с момента вакцинации (ревакцинации) и сопоставить их с размером инфильтрата и предыдущими результатами туберкулиновых проб.

Положительная реакция на туберкулин у двух - трехлетнего ребенка может быть проявлением поствакцинальной аллергии. В зависимости от индивидуальной реактивности организма реакция на пробу Манту через 1-1,5 года после вакцинации БЦЖ может быть отрицательной, сомнительной и у 60 процентов детей положительной. Положительные реакции как проявления послевакцинальной аллергии развиваются через 6-8 недель после вакцинации и достигают наибольшей интенсивности к 1-2 годам. Это обусловлено тем, что к этому периоду послевакцинальный иммунитет достигает максимальной выраженности. Поэтому в первые два года жизни после вакцинации БЦЖ положительные реакции на пробу Манту могут быть диаметром от 5 до 16 мм. При рубце 2-4 мм длительность поствакционального иммунитета составляет 3-4 года. Таким детям Манту рекомендуется ставить на фоне приема десенсибилизирующих средств в течение 7 дней (5 дней до постановки и 2 дня после нее).

Если проба Манту показала положительный результат, то педиатр направит вас на консультацию фтизиатра. Необходимо исключить все влияющие факторы: вакцинация БЦЖ и другими вакцинами, недавняя инфекция, аллергия к компонентам туберкулина, аллергия неясной этиологии.

Заключение "аллергия неясной этиологии" делается в том случае, когда невозможно решить вопрос о характере аллергии (инфекционная или послевакцинальная). Для уточнения этиологии аллергии дети направляются в ПТД, где после проведенного обследования их ставят на учет по "О" группе диспансерного наблюдения. Через 6 месяцев пробу Манту повторяют. Если размер реакции остается прежним или увеличивается, аллергия считается инфекционной. Снижение чувствительности к туберкулину свидетельствует о послевакцинальной аллергии.

Важным признаком, позволяющим провести различие между поствакцинальным иммунитетом и инфицированием, как причинами положительной реакции, является наличие пигментации (коричневатое окрашивание места, где была папула) спустя 1-2 недели после постановки пробы Манту. Папула, появляющаяся после вакцинации обычно не имеет четких контуров, бледно-розовая и не оставляет пигментации. Постинфекционная папула более интенсивно окрашена, имеет четкие контуры и оставляет пигментацию, сохраняющуюся около 2 недель.

«Вираж» пробы Манту – изменение (увеличение) результата пробы диаметра папулы) по сравнению с прошлогодним результатом. Является очень ценным диагностическим признаком. Критериями виража являются:

    * появление впервые положительной реакции (папула 5 мм и более) после ранее отрицательной или сомнительной;
    * усиление предыдущей реакции на 6 мм и более;
    * гиперергическая реакция (более 17 мм) независимо от давности вакцинации;
    * реакция более 12 мм спустя 3-4 года после вакцинации БЦЖ.

Именно вираж заставляет врача думать о произошедшем в течение последнего года инфицировании. Например, если результат пробы за последние три года выглядел как 12, 12, 12, а на четвертый год был получен результат 17 мм, то с большой долей вероятности можно говорить о произошедшем инфицировании. Естественно, что при этом надо исключить все влияющие факторы – аллергию к компонентам туберкулина, аллергию на другие вещества, недавно перенесенную инфекцию, факт недавней вакцинации БЦЖ или другой вакциной менее 1 мес. назад, и т.п.

«Бустерный» эффект пробы Манту – эффект усиления (boost (англ.) – усиление), т.е. увеличения диаметра папулы при частой (чаще чем раз в год) постановке пробы. Несмотря на то, что туберкулин не является полноценным антигеном и не может вызывать формирование иммунитета, эффект по всей видимости связан с увеличением чувствительности лимфоцитов к туберкулину. Бустерный эффект имеет и обратную сторону – лица, инфицированные туберкулезной палочкой, с годами теряют способность реагировать на туберкулин и в конце концов результат пробы становится ложноотрицательным. Бустерный эффект (в обоих его проявлениях) встречается у подростков и взрослых, что, видимо, обусловлено более высокой степенью развития иммунной системы. У детей этот эффект выражен меньше, однако постановка пробы Манту чаще, чем один раз в год без явной необходимости не является желательной. Исключением из этого является необходимость в повторной пробе Манту (в сомнительных и критичных случаях), которая, согласно российским нормативным документам, проводится через 3 мес. от первой.

Для исключения бустерного эффекта у инфицированных микобактерией (при наличии явных факторов риска инфицирования и отсутствии реакции на пробу Манту) в США рекомендуют проводить повторную постановку пробы через 1-3 недели. У тубинфицированных реакция становится резко положительной, организм как бы «вспоминает» о своей чувствительности к туберкулину.

Если ставят на учет и назначают профилактическое лечение

Дети и подростки с впервые выявленным инфицированием туберкулезом обладают повышенным риском развития клинически выраженного туберкулеза - считается, что у 7-10% таких детей может развиться первичный туберкулез со всей присущей симптоматикой. Поэтому такие дети подлежат наблюдению в противотуберкулезном диспансере в течение года. В течение трех месяцев проводится химиопрофилактика изониазидом. По окончанию этого периода ребенок передается под наблюдение участкового педиатра как «инфицированный более одного года».

Если у такого ребенка спустя год не выявляется признаков усиления чувствительности к туберкулину и гиперергической реакции, то он наблюдается педиатром на «общих основаниях». У таких детей тщательно отслеживается результат ежегодной пробы Манту. Усиление у таких детей реакции на 6 мм и более говорит об активации инфекции.

Инфицированные более одного года с гиперергической реакцией на туберкулин и увеличением реакции на 6 мм и более наблюдаются в тубдиспансере. Проводится химиопрофилактика в течение 3 месяцев.

Если результат пробы у ребенка положителен, но предыдущая проба проводилась не один, а два и более года назад, ребенок считается «инфицированным с неустановленным сроком давности». Рекомендуется проведение повторной пробы через 6 месяцев. По результатам второй пробы решается вопрос о необходимости наблюдения в тубдиспансере и химиопрофилактике.

Постановка детей на диспансерный учет у фтизиатра определена положениями Инструкции по организации диспансерного наблюдения и учета контингентом противотуберкулезных учреждений (Приложение N 7 к Приказу Минздрава России от 21 марта 2003 г. N 109, часть III Группы диспансерного наблюдения и учета детских и подростковых контингентов противотуберкулезных учреждений).

Особо здесь отмечу, что, согласно «Инструкции по применению туберкулиновых проб» постановка детей до трех лет на учет по VI группе (собственно, по которой и определяется  лечение специальными препаратами) вообще исключена! Цитирую: «Все дети (старше трех лет), у которых произошел переход ранее отрицательных туберкулиновых реакций в положительные, а также дети с усиливающейся чувствительностью к туберкулину при наличии контакта с больным туберкулезом, после исключения активного туберкулезного процесса, берутся на учет ПТД по VI группе». Старше трех лет! Это правило специально оговорено в Инструкции, однако часто нарушается на практике.

Напомню, проба Манту не является 100% достоверным средством диагностики туберкулеза, и на основании одной только положительной реакции диагноз «тубинфицирование» ставиться не может!

При первом визите к фтизиатру вам назначат следующие обследования – флюорография грудной клетки, микробиологический посев мокроты, обследование членов семей.

Если вам назначают профилактический курс изониазида или др. препараты, то требуйте весь комплекс обследований, необходимых по «Инструкции по химиотерапии больных туберкулезом»:  исследование мокроты и иного доступного диагностического материала на микобактерии туберкулеза не менее чем трехкратно, исследование крови на антитела к ВИЧ, вирусам гепатита, ЭКГ, туберкулинодиагностика (определение порога чувствительности к туберкулину, накожная градуированная проба) и ряд других.

Препараты против туберкулезной палочки очень токсичны, пусть даже и в «профилактических дозах», которые рассчитываются на вес ребенка. Сами понимаете, что значит – «рассчитать на вес» препарат с большим количеством побочных эффектов, дети – они ведь не одинаковые механизмы, поэтому риск профилактического лечения здорового ребенка очень высок!

Режим и методику химиотерапии определяют индивидуально с учетом факторов риска. Требуйте достоверной оценки состояния здоровья своего ребенка. Уточните рекомендации врача по приему витаминов, гепатопротекторов (лекарственные средства, защищающие печень) и режиму специальной диеты.

Другие методы диагностики

Проба Пирке - кожная проба, проводимая путём нанесения на кожу внутренней поверхности предплечья капли старого туберкулина Коха (АТК) и скарификации кожи через нанесённую каплю. Через 48-72 ч проводят оценку местной реакции. В настоящее время пробу практически не применяют ввиду низкого стандарта в постановке пробы (разная величина капли, разная длина и глубина царапины и т.д.).

Градуированная проба Пирке  - модифицированная проба Пирке. На кожу внутренней поверхности предплечья или передней поверхности бедра наносят по каплям 4 различных р-ра туберкулина: 100%, 25%, 5% и 1% и в качестве контроля пятую каплю 0,25% р-ра карболовой кислоты в 0,9% р-ре NaCl, на котором готовят р-ры туберкулина. Скарификацию кожи через нанесённые капли проводят, начиная с контрольного р-ра и заканчивая 100% туберкулином. Чтение местной реакции проводят через 48-72 ч. Чаще всего эту пробу используют в педиатрической практике.

Среди других методов диагностики туберкулёза в некоторых регионах используют иммуноферментный анализ (ИФА), несущий информацию не о заболевании, а об инфицировании. ИФА выявляет антитела к микобактериям туберкулёза. Его информативность высока лишь в странах с низкой заболеваемостью и инфицированностью населения. Чувствительность колеблется от 68 до 90%, следовательно, недиагносцированным остается достаточно большой процент.

Серологические исследования при туберкулёзе основаны на распознавании сывороточных иммуноглобулинов G (IgG) — антител, специфичных к микобактериальным антигенам. Применяют методы, использующие связанный с ферментом иммуносорбент (ELISA).

Методика полимеразной цепной реакции (ПЦР), которая обладает исключительно высокой чувствительностью (порядок 1-10 микроорганизмов) и высокой специфичностью. ПЦР-метод позволяет улучшить диагностику туберкулеза, сделать ее быстрой и дешевой, а также снимает сомнительные диагнозы при гипердиагностике. Существенным преимуществом этой реакции является возможность работать с малым количеством патологического материала и получение результатов анализа в течение одного рабочего дня. Особенно сильно преимущество ПЦР-метода при внелегочных формах инфекции. Парадоксально, но метод ПЦР до сих пор не принят во фтизиатрии в качестве официального метода диагностики. К сожалению, на настоящий день ситуация такова, что результаты ПЦР обязательно должны быть подтверждены либо одной из официально принятых методик, либо клинически.

В Екатеринбурге ПЦР-метод распространен пока только применительно к диагностике туберкулеза урогенитальной локализации (на платной основе в медицинских центрах). Однако у вашего фтизиатра вы можете запросить направление в Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии (УрНИИФ Минздрава РФ), который является соисполнителем программы "Разработка и внедрение ускоренных методов диагностики и раннего выявления туберкулеза, новых технологий излечения больных туберкулезом различных локализаций, достоверных способов контроля за эпидемиологией» и пройти современную диагностику на туберкулез.

Вместо заключения.

Данный материал не претендует на медицинскую научную статью, а написан в качестве «ликбеза по реакции Манту» обычным родителем на основании собственного опыта общения с медицинскими специалистами, а также изучения нормативно-правовых документов, регламентирующих сферу деятельности фтизиатрических служб.

Принимая во внимание стрессовый характер ситуации, в которой оказываются родители ребенка с диагнозом «первичное тубинфицирование», призываю вас взвесить все «за» и «против» отказа от профилактического лечения и диспансерного наблюдения у фтизиатра. Россия, увы, страна, где фактически необъявленная эпидемия туберкулеза...

Если вы не согласны с диагнозом, либо попали под случай гипердиагностики, попросту – перестраховки специалиста, первое - подключите к ситуации педиатра. Лучше, если это будет педиатр высокой квалификации, который определит, что ребенок развивается нормально, результаты общего обследования в норме, и нет причин подозревать туберкулез внелегочной локализации (а легочная исключена по данным флюрографии). Второе – по закону вы имеете право отказаться от любого лечения  (ст. 7, ч. 3 Закона "О предупреждении распространения туберкулёза в Российской Федерации" – об оказании противотуберкулёзной помощи несовершеннолетним только с согласия их законных представителей). И третье – если специалист отказывает вам в направлении на дополнительные исследования (нарушает другие положения Инструкции), либо просто отказывает вам в консультации и диалоге, вы можете обжаловать его действия в административном порядке в письменном обращении к руководству медицинского учреждения или территориального управления (отдела) Минздрава РФ.

Документы:

   1. Инструкция по применению туберкулиновых проб (Приложение N 4 к Приказу Минздрава России от 21 марта 2003 г. N 109)
   2. Группы диспансерного наблюдения и учета детских и подростковых контингентов противотуберкулезных учреждений (Инструкция по организации диспансерного наблюдения и учета контингентом противотуберкулезных учреждений, Приложение N 7 к Приказу Минздрава России от 21 марта 2003 г. N 109, часть III).
источник

Зачем нужны прививки перед поступлением в садик?

Рано или поздно, мы сталкиваемся с необходимостью отдать ребенка в детский садик. И дело здесь не только в том, что маме хочется или нужно начать работать, но и в том, что ребенку пора начинать общаться с другими детьми, чтобы приобрести навыки взаимодействия с себе подобными.

Поступление в садик это не только первый выход ребенка в общество. Это еще и столкновение со всем многообразием микробов и вирусов, которые окружают человека. В этом смысле, поступление в садик, по сути, представляет собой боцманский способ обучения плаванию. Поскольку "Плавать" иммунная система учится не сразу, процесс обучения дает сбои, и ребенок начинает часто болеть.

Если не воспринимать прививки как нечто, нужное исключительно детсадовским медсестрам и зав.поликлиникой, то вакцины могут сослужить неплохую службу, заранее обучив иммунитет ребенка навыкам "плавания" в микромире.

Обязательные прививки, входящие в календари вакцинации стран СНГ, защищают от самых тяжелых и смертельных инфекций - туберкулеза, дифтерии, столбняка, коклюша и др., однако в силу разных причин в календарь пока не входят вакцины, которые бы облегчить жизнь ребенка при поступлении в садик.

Итак, какие из дополнительных прививок можно сделать с тем, чтобы лучше подготовить организм малыша к столкновению с самыми распространенными микробами?
Календарь дополнительных прививок при подготовке ребенка к садику

Комментарии. Этот ориентировочный календарь составлен с учетом того, что вопрос о подготовке ребенка к садику встает незадолго до момента начала посещения, поэтому прививки должны быть сделаны в сжатые сроки. В то же время, данный календарь учитывает и то, что выработка иммунитета после прививок занимает некоторое время, а значит, некоторые прививки должны быть сделаны уже к моменту прихода в садик.

Описания инфекций и прививок против них

   ХИБ-инфекция

    Гемофильная палочка типа b (Haemophilus influenzae тип b, ХИБ) в силу особенностей развития иммунной системы ребенка представляет опасность для детей в возрасте до 5 лет. Является второй по значимости после менингококков причиной бактериальных менингитов у детей в возрасте до 5 лет, около 25% пневмоний (воспаление легких), до трети всех случаев ОРЗ, часть бронхитов, отитов и других заболеваний.

    Основная опасность состоит в том, что носителями гемофильной палочки являются до 40% детей, посещающих детские садики. С учетом этого, а также способности микроба передаваться не только воздушно-капельным, но и контактным путем (со слюной, через игрушки), для детей, начинающих посещать детские садик, гемофильная палочка представляет особую опасность.

    Как показало многократное снижение частоты ОРЗ и уровня носительства ХИБ в результате вакцинации в организованных детских коллективах, гемофильная инфекция, по сути, является основной причиной ОРЗ у детей, посещающих детские садики.

    Прививка обладает практически 100% эффективностью и защищает ребенка на протяжении всего периода восприимчивости к ХИБ-инфекции, то есть до 5 лет.

    Переносится прививка легко - побочные реакции имеют место не более, чем у 5-7% привитых и в основном выражены покраснением и небольшим уплотнением в месте введения вакцины. Температурные реакции не характерны и встречаются редко.

    Прививку можно делать с возраста 3 месяцев, при этом полная схема вакцинации аналогична таковой для АКДС и состоит из 4-х прививок. Преимуществом полной вакцинации является возможность защитить ребенка на период максимального риска ХИБ-менингита - на возраст 6-12 мес. При возрасте ребенка свыше 12 месяцев показана всего одна прививка ХИБ-вакциной. Вакцинацию против ХИБ-инфекции можно сочетать с другими календарными (кроме БЦЖ) и некалендарными (кроме вакцины против бешенства) прививками.

    Пневмококковая инфекция

    Пневмококки - микробы, в норме населяющие верхние дыхательные пути человека, способны приводить к многообразным заболеваниям в случае ослабления защитных сил организма. Среди вызываемых пневмококками заболеваний наиболее частыми являются ОРЗ (до половины случаев), отит (воспаление среднего уха, половина случаев), бронхит (20%), пневмония (воспаление легких, до 75% случаев).

    Организм поступающего в садик ребенка испытывает сильный стресс. "Знакомство" с новыми микроорганизмами, нервные переживания, простудные заболевания и др. Все это может послужить тем самым фактором снижения защитных барьеров организма и, таким образом, повышает риск пневмококковой инфекции.

    Смысл прививки против пневмококковой инфекции при подготовке к садику заключается как в непосредственной защите от пневмококков, так и для усиления эффектов других прививок. В частности, прививки против ХИБ-инфекции в плане профилактики частых ОРЗ, а также отитов, пневмонии и бронхита, поскольку гемофильная палочка и пневмококки способны к совместным действиям против защитных систем организма. Помимо этого, прививка против пневмококковой инфекции 2-кратно усиливает итоговую эффективность вакцинации против гриппа за счет комбинированной профилактики, как самого гриппа, так и ОРВИ, и их бактериальных осложнений.

    Однократная прививка, которую можно делать, начиная с 2 лет, защищает на срок около 5 лет, по прошествии которых, при необходимости прививку можно повторить. Побочные реакции минимальны, встречаются у 5-7% привитых, и в подавляющей массе выражены местными проявлениями - покраснением и уплотнением.

    Прививка против пневмококковой инфекции может быть сделана в плановом порядке, то есть всем детям (как, в частности, в США), однако в наибольшей степени она показана детям, у которых имеются хронические заболевания дыхательной, сердечно-сосудистой, эндокринной (сахарный диабет) и кроветворной систем организма.

   Менингококковая инфекция

    Менингит - воспаление мягкой оболочки мозга. Бытующее мнение о том, что причиной менингита является переохлаждение головы, ошибочно. Заболевание носит инфекционную, в основном бактериальную природу. Наиболее частыми причинами менингита у детей менингококковая и гемофильная (ХИБ) инфекции, ответственные в сумме за 90% всех случаев заболевания менингитом у детей.

    В прошлом подъемы заболеваемости менингококковой инфекцией на территории бывшего СССР регистрировались раз в несколько десятилетий, однако в последнее время заболеваемость становится более постоянной, что вызвано перемешиванием населения из разных по эндемичности регионов за счет миграции. Все это переводит прививку против менингококковой инфекции из разряда "экзотических" в средство постоянной необходимости. Более того, в некоторых территориях России эта прививка стала обязательной при поступлении в детский садик.

    В общем случае, с учетом текущей обстановке по менингококковой инфекции и ближайшей перспективы прививку по состоянию на середину 2004 г. можно рекомендовать всем детям, проживающим в городской зоне. Критерием в решении необходимости вакцинации в каждом конкретном случае может служить общая обстановка по менингококковой инфекции в городе, а также история заболеваемости в данном районе.

    Нелишним будет упомянуть тот факт, что в некоторых западных странах (в частности, Великобритания) прививка против менингококковой инфекции группы С уже сейчас делается на плановой основе, всем детям и по мере появления вакцин нового типа (для детей от 2 мес.) прививки против менингококковой инфекции с высокой вероятностью войдут в календари плановых прививок всех развитых стран.

    Все вакцины против менингококков являются инактивированными, они не содержат ни живых, ни цельных менингококков, то есть заболеть в результате прививки невозможно. В России наиболее распространены две вакцины - отечественного производства, защищающая от менингококков группы А и французская, против менингококков групп А и С ("Менинго А+С"). Прививка также делается однократно, и защищает на срок не менее 3 лет, по прошествии которых, при необходимости прививку можно повторить.

Немного об обязательных прививках

    Корь-паротит-краснуха

    Распространено мнение, что этими инфекциями ребенку лучше самостоятельно переболеть в детстве, нежели прививаться. Это нелогично с одной стороны и вредно с другой.

    Вакцины против кори, паротита и краснухи являются живыми, то прививка, по сути, является маленькой инфекцией, вызванной живыми вакцинными вирусами, специально ослабленными для минимизации побочных эффектов. Выбирая натуральную инфекцию вместо вакцинной, родители подвергают ребенка неоправданно большему риску.

    Натуральная корь, в частности, вызывает энцефалиты (воспаление головного мозга) с частотой до 1 на 1 тыс. случаев, причем в отличие от энцефалитов как осложнение прививки против кори, они протекают тяжелее и со значительно более высоким риском пожизненных осложнений вплоть до инвалидности. Нередки случаи бактериальных осложнений после массированной коревой сыпи, приводящих к различным последствиям - от угрожающих жизни до косметических (рубцы, пигментация).

    Не будет лишним упомянуть, что известный своими осложнениями на мужскую половую систему паротит, является, в том числе, второй после кори причиной вирусных энцефалитов. И хотя краснушные энцефалиты гораздо более редки, не стоит забывать о том, что и краснуха, и корь, и паротит представляют угрозу не только для самого ребенка, но и для его родителей, которые, во-первых, с 30% вероятностью не имеют соответствующего иммунитета, а во-вторых, перенесут эти инфекции значительно тяжелее своих детей.

    Также бытует мнение, что для минимизации побочных реакций прививки против кори-паротита и краснухи стоит делать раздельно. Ошибочность этого подхода заключается в том, что при раздельных прививках ребенок и сами родители подвергаются 3-кратному стрессу, в организм ребенка 3-кратно вводятся балластные вещества, иммунная система "приводится в движение" 3 раза вместо одного. Таким образом, однократная прививка комбинированной вакциной является более безопасным и во всех отношениях более удобным решением. К слову, в развитых странах комбинированные вакцины давно уже практически полностью вытеснили раздельные за исключением ситуаций, когда человек переболел частью из инфекций, от которых защищает комбинированная вакцина.

    В России наиболее широко распространены две комбинированные вакцины - бельгийская "Приорикс" и американо-голландская MMR-II(2). В Украине и некоторых других странах СНГ доступна французская вакцина "Тримовакс". Все три препарата являются лучшими образцами данного класса вакцин, испытанными десятилетиями применения по всему миру.

  Дифтерия, столбняк, коклюш, полиомиелит

    Согласно календарю, прививки против этих инфекций должны быть сделаны к 2-летнему возрасту. Вместе с тем, нередки случаи, когда в силу разных причины сроки этих прививок переносятся, и при поступлении в садик может встать вопрос о наличии всех обязательных к данному возрасту прививок.

    Вот, вкратце, некоторые тонкости, касающиеся прививок против этих инфекций.

    Прививка против коклюша является одной из самых неприятных детских прививок, однако в то же время защищает она от одной из самых тяжелых детских инфекций, имеющую высокую частоту как краткосрочных (вплоть до угрожающих жизни), так и долгосрочных (частая простудная заболеваемость) последствий. Учитывая не уменьшающуюся актуальность этой инфекции, вряд ли стоит пренебрегать этой прививкой, тем более перед поступлением в детский коллектив. Помимо этого, риск побочных реакций можно существенно снизить их специальной профилактикой (см. статью по принципам применения АКДС-вакцин). Из технических тонкостей важно отметить то, что российская АКДС-вакцина применяется только до возраста 4 лет, ее французский аналог (АКДС+ИПВ) "Тетракок" может применяться до возраста 6 лет.

    Нередки случаи, когда родители самостоятельно или по чьему-либо совету меняют АКДС вакцину на ее бескоклюшный вариант АДС-М (французский аналог - "Имовакс Д.Т.Адюльт") с уменьшенным содержанием дифтерийного и столбнячного компонентов.

    Ошибка заключается в том, что вакцины подобного класса предназначены для иммунизации детей старше 6 лет и взрослых. У детей младшего возраста эти вакцины недостаточно эффективны. Другими словами, лучше не делать прививку вовсе, чем делать ее попусту, тем более, что это нарушает инструкции к вакцинам. Правильной альтернативой АКДС для детей в возрасте до 6 лет является вакцина АДС или ее французский аналог "Д.Т.Вакс".

    Также нередкой является ситуация, когда при поступлении в садик детей, привитых инактивированной полиовакциной ("Имовакс Полио" или в составе вакцины "Тетракок") встает вопрос о 5-й прививке против полиомиелита. И хотя при осуществлении прививок ИПВ-вакцинами введение 5-й дозы не требуется, с точки зрения российского календаря, рассчитанного на применение живой вакцины ОПВ, до возраста 2 лет должно быть сделано 5 прививок. Оптимальным выходом из этого положения является согласие на "недостающую" прививку живой вакциной ОПВ, которую можно сделать, как только это потребуется. Это позволит сэкономить и не делать не очень нужную с точки зрения иммунитета пятую прививку ИПВ и заодно лишний раз укрепить иммунитет к полиовирусам со стороны кишечника.

  Гепатит В

    Вопреки общепринятому мнению, гепатит В передается не только при прямых контактах с кровью (переливание крови и другие медицинские манипуляции, наркомания) и половым путем. По мере нарастания эпидемического процесса все большее значение начинает приобретать "бытовой" путь передачи, когда вирус передается в мельчайших количествах крови через зараженные предметы обихода, игрушки, спортивный инвентарь и именно этот путь передачи вируса является актуальным для детей дошкольного возраста.

    С учетом того, что число только выявленных носителей в отдельных российских регионах достигает нескольких процентов, прививка против гепатита В по сути является минимально необходимой для человека любого возраста.

    Курс вакцинации состоит из трех прививок по схеме 0-1-6 мес. Вакцина является инактивированной, и благодаря особенностям технологии ее производства в ней даже теоретически не может содержаться ни живой, ни цельный вирус. Содержится в ней только один-единственный белок-антиген и усилитель иммунитета - поэтому прививка переносится исключительно легко и самая большая и распространенная проблема это покраснение и уплотнение в месте укола.